No.872《系統失靈的陷阱》


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第872期 2018/12/28(五)發行
 
定價450元
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《系統失靈的陷阱》

  正視現實,我們沒有揮霍重要細節的奢侈!

  「探究事情為何出錯的分析文章,讀來總是比讚美歌舞昇平令人激動……這是有趣且令人信服的災難相關案例研究。」——《金融時報》(Financial Times)「當月商業類選書」

  曾幾何時,種種造成人心惶惶的事件已成為每日新聞標題:華盛頓特區地鐵衝撞事件。家庭日常用水造成孩子鉛中毒。夏季毫無預警全市大停電。科技公司遭病毒入侵,廠房全面停擺。醫院給藥給錯病患。倫敦星巴克公關宣傳噱頭卻打錯如意算盤。

  2017年奧斯卡金像獎弄錯得獎影片。記者憑空寫稿,報社無人發現。飛機操縱桿新型流線設計卻造成飛安問題。

  乍看之下,這些災難似乎毫無關聯。但令人意外的是,最新研究顯示,上述新聞報導的意外事件與我們日常生活中遇到的失敗(例如不成功的專案、差勁的用人決定、過年過節大餐一塌糊塗等)往往基於類似原因。

  藉由了解這些潛在成因,我們可以據以設計出更好的系統、使團隊更具生產力,以及改變我們在工作和家庭中做決定的方式。

  本書分為兩大部分。兩位作者克里斯.克利菲爾德及安德拉斯.提爾席克將最新發現的社會科學研究,輔以生動的故事(包括福斯汽車的醜聞、奧斯卡頒獎烏龍,以及發生在深至墨西哥灣深處、高至聖母峰山頂的範例),在第一部分向讀者解釋,何以我們的現代系統日益增加的複雜性會導致失敗發生,以及為何我們的大腦及團隊無法跟上。

  第二部分則審視你我都能採用、看似反直覺的解決方案,探討人們如何從小錯學習、找出大威脅可能正在醞釀之處,並檢視何以多元化能幫助我們避免鑄下大錯。

  雖說如此,本書並不是一本失敗之書,而是試圖幫助身負管理團隊之責或是掌管家裡日常大小瑣事的你,提出解決方案。

  這本啟發人心又充滿能量的書,將讓你對於這複雜的世界,以及我們的處境有完全不同的看法。

(本文為節錄,完整內文請見 《系統失靈的陷阱》

 

克里斯.克利菲爾德 著
曾在紐約、香港,以及東京等地擔任金融衍生產品交易員。
安德拉斯.提爾席克 著
擔任加拿大多倫多大學羅特曼管理學院策略學、組織學,以及社會學研究主席。

《思考的脈絡》

   本書為華人商學院學術界難得一見的原創理論作品,開脈絡學之先河。每個真實案例皆是作者嘔心瀝血之作,並以科普語言解釋案例中理論精華,含金量極高。

凡事,皆有脈絡可循。思考的脈絡,就是學習全局思考,掌握問題的全貌,循著問題脈絡,看見使用者的痛點,看懂組織的作為,看破機構的制約。看見了問題的全貌之後,便可以打通脈絡,讓創新活過來,創造更大的成功。

   本書作者透過多年跨企業的田野調查與行為研究,帶領讀者重回問題現場,抽絲剝繭地解開盤根錯節的問題全貌。

   增加「觀念篇」,將每個案例中的理論精華,輔以科普化的解釋方式,讓讀者閱讀案例時,也可以知道要吸收哪些創新的核心觀念。

   這些都是根據國際上最新的學術研究整理而成,像是使用者創新、關鍵多數、人物誌、科技意會、物�媥ョB識知、知識內嵌性、組織作為、再脈絡、組織例規、策略回應、在地脈絡、柔韌設計、隨創、劣勢創新等。讀者可以透過案例,輕鬆地吸收這些創新觀念的精華。這些觀念會引導創新者由不同的脈絡下手,去找出切入創新的槓桿點。

   新版中特別解釋創新者要如何以脈絡來思考複雜的管理問題,而不是一味盲目追求創新工具,像是設計思考、服務科學、社會體驗工程等。本書強調思考以人為本,在地脈絡如何能鍛鍊出創新「內功」。讓企業不再土法煉鋼地推出創新;讓政府機構減低推動新政策風險(像是最近推出的勞工休假政策、司法改革、教育轉型等政策,因為沒有思考脈絡,結果導致創新推出愈多,問題愈加嚴重。)

(本文為節錄,完整內文請見
《思考的脈絡》

 

  不該發生的意外

  那是六月下旬一個溫暖的禮拜一,下班尖峰時刻之前。安和大衛.惠爾利參加醫院志工說明會結束準備返家,坐上往華府的一一二號地鐵的第一節車廂。

  一名年輕女子讓出了前座的位子,惠爾利夫婦比肩而坐,兩人從高中開始就一直這樣形影不離。六十二歲的大衛最近剛退休,夫妻兩人準備慶祝結婚四十週年,到歐洲玩一趟。

  曾任空軍軍官的大衛是獲勳戰鬥機駕駛。事實上,九一一恐攻發生時,就是由他坐鎮指揮戰機飛抵華盛頓特區,並命令飛行員自行判斷射下任何對該市造成威脅的客機。不過,即使他當過司令官,但仍拒絕坐車,他喜歡搭地鐵。

  下午四點五十八分,司機突然急踩煞車,規律的喀喀輪響被刺耳的尖嘯聲中斷,當下時空交織著破碎的玻璃、彎曲的金屬和尖叫聲,一一二號列車撞到東西了:那是一輛不知為何停在軌道上的火車。巨大的撞擊讓13英尺厚的車體擠壓成殘骸,扭曲變形的座椅、天花板和金屬桿擠入車廂內,造成大衛、安和其他七人死亡。

  這樣的意外根本就不該發生。總長100英里的大華府地鐵系統中,所有列車都受到嚴密監控。若兩車太靠近,就會自動減速。可是,那一天,當一一二號列車過彎時,另一輛火車就已停在前方,因此未能偵測到,於是一一二號列車自動加速,畢竟,感應器顯示軌道是淨空的。等到司機看到前方靜止的列車、而踩下緊急煞車時,已經來不及了。

  救難人員將傷者從火車殘骸中拉出,地鐵工程師得加把勁,他們需要確保其他乘客安全無虞。要做到這一點,他們得先解開謎團:一輛有兩個足球場長的火車,怎麼會在雷達上消失?

  系統崩潰

  失事的一一二號列車所遇到的這類警示系統失常屢見不鮮。請看以下新聞標題,這些事件都發生在同一個禮拜內:

  巴西發生礦災慘劇
  連鎖旅館遭植入信用卡偷竊惡意程式
  現代汽車召回有煞車瑕疵的問題車
  弗林特水源災難,華府揭露「政府失靈」真相
  「重大情報失誤」導致巴黎恐攻事件

  看起來這一週似乎特別倒霉,其實不然,每個禮拜總會發生幾次災難。一個禮拜是工業意外、另一週是企業破產,還有一次是可怕的醫療錯誤。即使是小問題也會造成重大災害。

  例如,好幾家航空公司因為技術系統的小差錯,便決定全面停飛,讓旅客受困好幾天。這些問題讓我們生氣,但卻不令人意外。要在二十一世紀生存,得倚賴一個又一個對我們生活造成重大影響的複雜系統——從供電系統、淨水處理廠、交通系統和通訊網路,到醫療保健和法律等等。可是,有時候這些系統卻讓我們失望。

(完整內容請見 《系統失靈的陷阱》

 

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